Kenaikan biaya perawatan kesehatan selama beberapa dekade diperkirakan tidak akan berbalik arah dalam waktu dekat. Untuk mencari perbaikan, Adun Akanni dan TJ Ademiluyi mendirikan Alaffia Health pada tahun 2020, salah satu startup yang berpartisipasi dalam TechCrunch Disrupt Battlefield 200. Perusahaan teknologi kesehatan menggunakan pembelajaran mesin untuk mencoba mengidentifikasi penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan dalam klaim perawatan kesehatan .

“Kami memanfaatkan wawasan utama dari perusahaan penagihan medis keluarga kami dalam mendirikan Alaffia,” kata Ademiluyi kepada TechCrunch dalam sebuah wawancara. “Kami menentukan bahwa sebagian besar pemborosan dalam sistem dihasilkan dari kesalahan manusia alami, kurangnya transparansi dalam pemrosesan klaim, dan insentif yang tidak selaras antara penyedia layanan kesehatan dan pembayar. Kami mendirikan Alaffia untuk mengatasi masalah ini menggunakan pembelajaran mesin dan AI yang baru lahir, dibangun di atas keahlian domain perawatan kesehatan yang mendalam.”

Alaffia menjual layanan terutama kepada pembayar asuransi kesehatan dan perusahaan yang memberikan jaminan kesehatan kepada karyawannya. Menggunakan AI untuk mengekstrak dan membakukan data dari tagihan rumah sakit, termasuk berbagai kode prosedur penagihan medis dan tanggal layanan, platform ini bertujuan untuk mengurangi pengeluaran pembayar dengan menemukan kesalahan dan kelebihan biaya dalam tagihan yang dikirim oleh penyedia layanan kesehatan.

Penyebab kesalahan penagihan medis banyak sekali tetapi sering timbul dari tagihan ganda, melewati batas waktu pengajuan pembayar dan kegagalan untuk menangkap informasi pasien. Kode diagnostik non-spesifik adalah masalah umum lainnya, yang menyebabkan terjadinya upcoding dan undercoding. Upcoding adalah saat pembuat kode melaporkan layanan dengan tingkat yang lebih tinggi daripada yang diterima atau tidak pernah dilakukan oleh pasien, sedangkan undercoding adalah saat kode tagihan tidak menangkap cakupan penuh pekerjaan yang dilakukan oleh dokter.

Biaya pengobatan diharapkan tumbuh rata-rata 5,1% dari 2021 hingga 2030, mencapai $6,8 triliun, menurut Centers for Medicare and Medicaid Services — dan sebagian besar dari pengeluaran tersebut berasal dari kesalahan dalam klaim asuransi kesehatan. Diperkirakan sekitar 80% klaim di AS mengandung setidaknya satu kesalahan penagihan medis dan sebanyak $300 miliar hilang akibat penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan penyedia setiap tahun.

Kredit Gambar: Kesehatan Alfia

“Ini adalah masalah teknis yang cukup menantang karena kurangnya standardisasi data dalam sistem perawatan kesehatan, jadi kami telah melatih model pembelajaran mesin dengan ketat menggunakan data pelatihan yang dihasilkan oleh tim anotasi internal kami,” kata Ademiluyi.

Alaffia meninjau tagihan fasilitas untuk kesalahan seperti “unbundling” — yaitu, menggunakan beberapa kode untuk masing-masing bagian prosedur — sambil memeriksa keakuratan klaim yang lebih kompleks seperti implan dan operasi. Perusahaan mengatakan mereka meminta perawat terdaftar, coders bersertifikat dan biller bersertifikat untuk merujuk silang temuan AI, serta tim peninjau klinis yang memeriksa setiap klaim dan catatan medis yang sesuai.

Ketika ditanya tentang pesaing, Ademiluyi mengatakan dia melihat “peserta industri lama” yang secara manual memproses dan meninjau klaim sebagai saingan utama Alaffia. Tapi Alaffia bukan satu-satunya startup yang mencoba mengatasi masalah kesalahan penagihan medis dengan AI. Anomaly, yang bekerja dengan perusahaan dan penyedia asuransi, menawarkan platform berbasis AI yang dirancang untuk mendeteksi penyimpangan dalam tagihan medis. Ada juga Nym, yang teknologinya mengubah bagan medis dan rekam medis elektronik dari konsultasi dokter menjadi kode tagihan yang dapat diaudit secara otomatis.

Namun, Alaffia telah berhasil mendapatkan daya tarik di ruang angkasa — dan pendanaan. Ademiluyi mengklaim layanan perusahaan saat ini mencakup lebih dari 300.000 anggota paket kesehatan secara agregat. Hingga saat ini, Alaffia telah mengumpulkan $6,6 juta modal ventura dari para pendukung termasuk Anthemis, 1984 Ventures, Aperture Venture Capital, Tau Ventures, Twine Ventures, Plug and Play Ventures, dan Remarkable Ventures Fund ERA.

Ademiluyi mengatakan bahwa pendapatan 2022 meningkat lebih dari dua kali lipat dari tahun ke tahun. Rencana jangka pendeknya adalah memperluas jejak komersial dan penawaran produk Alaffia, tambahnya, dimulai dengan layanan peninjauan tagihan rumah sakit langsung ke pasien. Perusahaan saat ini mempekerjakan “lebih dari” 20 orang dan berharap untuk mempekerjakan lima orang lagi pada akhir tahun.

“Untungnya, kami beroperasi di industri yang tahan terhadap resesi. Terlepas dari pandemi, tren makro, atau prospek suku bunga, orang akan tetap mengunjungi dokter untuk mendapatkan perawatan,” kata Ademiluyi. “Saat pasien menerima perawatan, hal itu mengarah pada pengeluaran perawatan kesehatan lebih lanjut, yang menguntungkan bisnis kami karena kami meninjau tagihan rumah sakit yang dihasilkan untuk kesalahan. Saat kami bergerak ke dalam perlambatan pasar, perusahaan besar — ​​baik lembaga asuransi kesehatan maupun pemberi kerja yang kami dukung sebenarnya sedang mencari cara untuk menurunkan pengeluaran mereka, yang kami dukung secara langsung dengan mengurangi pengeluaran perawatan kesehatan. Karena itu, kami percaya pandemi dan perlambatan ekonomi saat ini menjadi hal positif bagi bisnis.”